Cet essai ne consiste pas à mesurer l’efficacité, seule, d’un médicament anti-VIH chez des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) particulièrement exposés au risque d’infection par le VIH. L’essai Anrs-Ipergay teste cette hypothèse dans un cadre de prévention renforcée, qui propose à tous les participants des conseils personnalisés de prévention, des préservatifs et gels gratuits, des dépistages et traitements des autres infections sexuellement transmissibles (IST), des vaccinations contre les hépatites A et B. On peut ainsi affirmer que les volontaires de cet essai bénéficient de prestations de prévention en qualité et en nombre bien supérieures à ce qui est proposé dans « la vraie vie ».
Il ne s’agit donc pas d’opposer le traitement à visée préventive (en l’occurrence le Truvada®, une association de deux molécules antirétrovirales) aux modes de prévention plus classiques et de remplacer l’usage du préservatif, dont chacun connait l’efficacité pour se protéger. Il s’agit au contraire pour les médecins-chercheurs d’essayer d’élargir la palette des moyens de prévention et d’associer l’ensemble de ces moyens pour des populations qui ont des difficultés à se protéger en permanence. L’objectif est ainsi de diminuer le risque d’être infecté par le VIH.
La recherche en prévention, qu’elle concerne le vaccin, les microbicides, la circoncision masculine, l’usage des antirétroviraux à visée préventive, est à l’agenda des organismes de recherche internationaux qui y consacrent une part importante de leurs efforts. L’Anrs y contribue également de manière importante.

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La population des HSH en France, et dans les pays développés, est aujourd’hui la plus touchée par l’infection par le VIH. En 2010, parmi les 6 300 nouveaux cas de VIH diagnostiqués dans l’année, 40% étaient des HSH. On peut dire aujourd’hui que si aucune autre stratégie complémentaire de prévention n’est proposée, cette population pourrait être, dans les années à venir, majoritairement infectée par le VIH.

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Plus que pour tout autre essai. Les modalités de l’essai ont été largement discutées au sein d’un comité associatif « spécifique » à l’étude, ce qui est une première dans l’histoire de l’Anrs. Ce comité (1) , qui représente les intérêts des participants à l’essai, associe 16 associations, communautaires « LGBT », Lesbienne Gay Bi & Trans, et aussi des associations de lutte contre le sida, dont le TRT-5, qui réunit huit d’entre elles. Le TRT-5 a préalablement organisé une consultation communautaire sur ce sujet (disponible sur http://www.trt-5.org/ ) Ipergay a été de nombreuses fois discuté sur le terrain. Par exemple, avec les associations, le 5 Mars 2011 (à la Mairie de Paris), ou encore dans des Centres LGBT Parisiens et Lyonnais. Le site de l’essai www.ipergay.fr est également une plate-forme où chacun peut poser ses questions et obtenir de l’information.

NDLR : (1) Action santé alternative, Act Up-Paris, ALS- Lyon, Association des médecins gais, Dialogai, Fédération des associations LGBT/Cigales, Forum Gay et Lesbien de Lyon, Inter LGBT, Homos musulmans de France, Keep smiling, Les Flamands Roses/J’en Suis, J’Y Reste - Centre LGBTQIF de Lille-Nord Pas de Calais, Association Rimbaud, LGP Marseille/Boucle rouge, Sneg, TRT-5, Warning, LGP Lyon.

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L'essai Iprex, mené par les National Institutes of Health américains, est la seule étude d’efficacité du traitement pré-exposition (Prep), dans un cadre global et renforcé de prévention, ayant été menée chez des HSH séronégatifs. Ses résultats, rendus publics fin 2010, ont montré que le risque de contamination par le VIH était réduit en moyenne de 42% chez ceux qui prenaient tous les jours un traitement par Truvada®, par rapport à ceux qui prenaient un placebo. L'efficacité de la molécule était corrélée à la prise régulière du traitement, tous les jours, donc à l’observance. L’objectif de l’essai Anrs Ipergay est de faciliter l’observance en proposant la prise du médicament uniquement au moment de l’exposition au risque. Cette stratégie devait permettre, tout en améliorant l’efficacité de la stratégie, de limiter les effets secondaires d’un traitement continu et ses coûts.

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En dehors de son succès remarquable dans la prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant, la stratégie qui consiste à utiliser des antirétroviraux pour prévenir l’infection n'a pas encore fait la preuve définitive de son efficacité et a donné des résultats contradictoires selon les populations étudiées (HSH, femmes, hommes hétérosexuels, couples sérodifférents ...). La "Prophylaxie pré-exposition" (Prep) par usage de médicaments antirétroviraux n’est donc pas recommandée en pratique courante. C’est en raison de ces incertitudes que des groupes d’experts, britanniques et français, recommandent que soient menées de nouvelles recherches sur la Prep : la démonstration, ou non, de l’efficacité des antirétroviraux en prévention viendra en effet des essais cliniques.
C’est en raison de ces incertitudes scientifiques quant à l’efficacité des antirétroviraux en prévention que l’essai Anrs-Ipergay est randomisé et ainsi mené avec un « bras » Placebo : un groupe recevra le médicament, l’autre le placebo. C’est ce schéma d’étude qui permettra d’apporter la preuve scientifique de l’efficacité éventuelle de la Prep chez les HSH lorsqu’elle est utilisée en association aux autres mesures de prévention.
Enfin, l’utilisation d’un placebo est aussi garant de protection pour les volontaires : les participants à l’essai ne sachant pas à quel bras ils appartiennent (la comparaison entre les groupes se fera en « double aveugle »), tous devront observer les mêmes mesures de prévention, incluant l’usage du préservatif. Le placebo évite que les participants à l’essai, se croyant protégés par le médicament, n’augmentent leur prise de risque. Tout ceci est longuement expliqué dans la note d'information et de consentement éclairé signée par les volontaires de l’essai Anrs-Ipergay.

La question du placebo a été largement débattue à la fois au sein du conseil scientifique de l'essai Anrs-Ipergay (qui regroupe 30 cliniciens, chercheurs en sciences sociales et en recherche fondamentale, représentants associatifs…) ainsi qu'au sein du comité associatif. L’essai Anrs-Ipergay a reçu un avis favorable du Comité de protection des personnes (CPP d’Ile-de-France IV), le 29 septembre 2011, et une autorisation de l’autorité sanitaire française, l’AFSSAPS, le 26 août 2011. Ajoutons enfin qu’un comité indépendant veille aux intérêts et à la sécurité des participants ainsi qu’à l’intégrité scientifique et éthique de la recherche. Un représentant associatif y siège.

Après un an d’actions d’information menées dans la communauté LGBT, l’Anrs a lancé en Janvier 2012 une campagne de recrutement qui assure à l’essai une très bonne visibilité. L’association Aides sensibilise et mobilise en parallèle les HSH sur le terrain.
L’essai se déroule dans sa phase pilote dans trois centres cliniques, à Paris et à Lyon. Les premiers volontaires ont commencé à y être reçus début février. Après entretiens et examens cliniques, les personnes correspondant aux critères et se déclarant intéressées par l’essai ont signé le formulaire de consentement pour participer à l’étude. C’est un processus naturellement long, qui prend plus de temps que dans un essai thérapeutique puisqu’on s’adresse à des personnes saines. 35 volontaires sont aujourd’hui dans l’essai, huit devraient y entrer sous peu. On peut donc dire que le recrutement s’opère de manière satisfaisante. La phase pilote se déroulera sur un an et s’achèvera en février 2013.
La campagne de recrutement de l’Anrs rentre dans sa deuxième phase par l’édition de nouveaux types de documents, l’organisation de nouvelles réunions de terrain, l’animation des réseaux sociaux, etc…

L’essai Anrs-Ipergay a été évalué par un comité scientifique spécialisé en recherches en santé publique , comprenant des experts étrangers, qui a évalué de façon indépendante la qualité scientifique du projet et approuvé sa mise en place. L’Anrs a dégagé 1,3 million d’euros pour mener la phase pilote d’acceptabilité et de faisabilité de l’essai. Cette somme n’est pas puisée sur la ligne des « essais thérapeutiques du VIH » de l’agence mais sur la ligne « Recherches en santé publique ». A ce propos, 14 essais thérapeutiques (s’adressant donc à des personnes infectées par le VIH) sont en cours à l’agence : ils représentent un budget de plus de 16 millions d’Euros. Ajoutons à cette somme quatre millions pour les essais concernant les patients co-infectés par le VIH et un virus des hépatites.
Le projet Anrs-Ipergay n’exclut pas que les autres domaines de recherches en prévention de l’Agence soient soutenus activement : par exemple, le budget annuel de l’agence pour son programme de recherches sur le vaccin s’élève à près de quatre millions. L’Anrs a consacré aux récentes grandes enquêtes sur les comportements en France un budget d’environ quatre millions d’euros.

Le nombre de nouvelles déclarations de séropositivité au VIH dans le groupe des homosexuels masculins reste stable, voire augmente en France et au Canada, alors qu’il diminue globalement.
Parallèlement on observe une augmentation du nombre des autres infections sexuellement transmissibles dans cette même population. Cette situation témoigne de la persistance de comportements sexuels avec prises de risque dans cette population. Selon la dernière EnquêtePresse Gay (Velter 2007), 33 % des répondants ont eu au moins une pénétration anale non protégée par préservatif avec des partenaires occasionnels au cours des douze derniers mois. La forte proportion de séropositifs parmi les homosexuels a pour conséquence un risque accru de contamination par le VIH lors d’un rapport non protégé. D’après l’enquête Prévagay menée en 2009 à Paris dans les établissements gays, 17,7% des hommes fréquentant ces lieux étaient séropositifs et environ 20% d’entre eux ne le savaient pas. Ces contaminations par le VIH surviennent malgré la connaissance par les homosexuels des modes de transmission du VIH et de la protection conférée par le préservatif. Il semble que les stratégies actuelles de prévention ne suffisent pas à limiter la progression des contaminations chez les gays.

De nouvelles approches et de nouveaux outils de prévention de l’infection par le VIH sont donc nécessaires. Parmi les mesures de prévention pouvant être envisagées, le traitement antirétroviral pré-exposition (PrEP) mérite d’être évalué.
Des recherches sont en cours sur la PrEP, autant dans les pays du Nord que dans les pays du Sud et chez différents types de populations exposées (gays, femmes, usagers de drogue, couples sérodifférents,…). Les antirétroviraux sont déjà utilisés en prévention depuis plus de 15 ans pour la prévention de la transmission mère-enfant du VIH et évalués dans des essais cliniques. L’essai CAPRISA 004 chez les femmes a montré des résultats positifs d’un gel vaginal de ténofovir. L’étude iPrEx réalisée aux Etats-Unis, en Amérique Latine, en Afrique du sud et en Thaïlande a étudié l’efficacité et la tolérance de Truvada® ou placebo de Truvada® en traitement continu chez des gays/HSH. Elle a montré une réduction modeste du nombre de contamination dans le groupe traité par Truvada® par rapport au groupe recevant le placebo. L’efficacité a semblé être directement liée à l’observance du traitement. L’essai FEM-PrEP en revanche, réalisé chez 2000 femmes en Afrique, n’a pas permis de démontrer le bénéfice de Truvada® administré à raison d’un comprimé par jour en prévention de l’infection VIH. Plusieurs autres études en cours dans le monde étudient cette stratégie de traitement continu. Mais quels que soient les résultats de ces études, il est peu vraisemblable que la stratégie d’un traitement en continu soit utilisée en pratique compte tenu des contraintes d’un traitement antirétroviral permanent, de ses effets indésirables potentiels et de son coût. Les schémas de traitements pris de façon intermittente sont donc particulièrement intéressants à évaluer, et c’est pourquoi nous vous proposons de participer à cet essai. L’objectif des investigateurs, en vous proposant l’accès à plusieurs outils de prévention, est de réduire le nombre de contaminations par le VIH et des autres infections sexuellement transmissibles chez les participants à cet essai.

(Article issu de la note d’information aux participants de l'essai).

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Les objectifs sont de mesurer la baisse du nombre de contaminations parmi les personnes qui recevraient le traitement actif dans le cadre de cette offre globale et d’évaluer une stratégie de prévention de l’infection par le VIH basée sur une offre globale et inédite de prévention.
Cette offre inédite de prévention proposera :
- Une prophylaxie pré-exposition par le Truvada® (PreP ou un placebo comprimé ne contenant pas de principe actif).
- Des dépistages réguliers du VIH, des dépistages réguliers et traitements des IST, la vaccination contre les hépatites A et B, le traitement post-exposition, la distribution de préservatifs…
- Du conseil et de l’accompagnement personnalisés dans la prévention tout au long de l’essai.

Le Pr Jean-Michel Molina (Université de Paris 7 Diderot et chef du service des maladies infectieuses à l'hôpital Saint-Louis, à Paris) est l'un des co-investigateurs de l'essai Anrs IPERGAY, et son responsable scientifique. Il explique l'importance d'un essai de Prep pour la prévention, son intérêt potentiel pour les gays, son schéma.

PLUS D'INFOS :
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> Je souhaite poser une question sur l'essai Ipergay !

L'essai est mené par l'ANRS (Agence nationale de Recherches contre le Sida et les hépatites virales. Le professeur Jean-Michel Molina (chef du service des maladies infectieuses à l’hôpital Saint-Louis, à Paris) est le responsable scientifique de cet essai. L'association Aides coordonne sur le terrain les actions de recrutement des volontaires. Un comité associatif (regroupant plus de 15 associations LGBT) représente les intérêts des participants à l’essai IPERGAY.

- Où en est-on dans l’avancée de l’essai IPERGAY ?
L’avancée de l’essai IPERGAY se déroule comme prévu avec la constitution d’un groupe communautaire consultatif qui a pu pleinement jouer son rôle dans la relecture du protocole et de la notice d’information et de consentement des participants à l’essai.
L’essai sera donc soumis au Comité d’Ethique comme prévu le 1er Juillet ainsi qu’à l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS).

Par ailleurs, nous avons pu obtenir, après quelques difficultés, une assurance pour cet essai. Nous devrions donc pouvoir être en mesure, comme nous l’avions annoncé au début de l’année, de démarrer l’essai à l’automne 2011.

- Pourquoi le processus de mise en place est-il si long ?
La mise en place d’un essai clinique nécessite toujours un délai relativement long entre sa conception et son démarrage. Il existe, en effet, un certain nombre d’étapes réglementaires obligatoires comme la soumission d’un protocole à un Comité d’Ethique ainsi qu’à l’AFSSAPS. Ces deux organismes revoient le protocole dans tous ses détails avant de donner leur autorisation pour sa mise en place.
Toutes ces étapes sont indispensables pour que les personnes participant à l’essai soient le mieux protégées possible.

Par ailleurs, dans le cadre des consultations communautaires qui ont été organisées en 2010, l'ANRS a décidé de constituer un groupe communautaire associatif ad hoc, indépendant et élargi aux associations LGBT (voir ici sa composition ), ce qui est une première . Ce dernier a souhaité revoir en détail le protocole, les notices d’information et de consentement ainsi que le matériel d’information. Ce comité s’est réuni pour la première fois fin avril 2011.
Je dirais que vu de l’extérieur, on a peut-être l’impression que nous n’avançons pas assez vite. Mais étant en première ligne de cet essai je peux vous assurer que nous ne ménageons pas nos efforts et que nous avançons dans les délais fixés.

- Qu’est ce qui a déjà été fait dans la communication ?
Là encore le projet IPERGAY a innové avec la constitution d’un groupe de communication incluant des représentants d’associations, de chercheurs et de cliniciens et qui est chargé d’informer la communauté gay, la communauté scientifique et le grand public sur la mise en place de cet essai, sa justification et son suivi. (Les principaux acteurs de l'essai à découvrir ici )
Ainsi, un site Internet a été mis en place permettant à toutes les personnes intéressées de pouvoir obtenir un certain nombre d’informations de base. Dès que les autorisations règlementaires seront obtenues, on passera à une autre étape, le recrutement des volontaires et à un autre niveau de communication, pour que ceux qui le souhaitent puissent intégrer l’essai en toute connaissance de cause.

- Êtes-vous pleinement soutenu par l’ANRS ?
L’ANRS soutient totalement cet essai, tant au niveau financier que logistique. Notre objectif est d’inclure le plus rapidement possible à partir de l’automne, les 300 premiers participants de la phase pilote de l’essai afin de s’assurer de sa faisabilité et de l’intérêt des gays pour ce projet.

- Êtes-vous toujours aussi enthousiaste quant à cet essai ?
Nous sommes d’autant plus enthousiastes que toutes les étapes sont franchies selon le calendrier prévu et que nous nous rapprochons du démarrage de l’essai.

Par ailleurs, nous sommes très sollicités au niveau européen pour étendre ce projet à d’autres pays ce qui nous conforte dans notre démarche. Nous voyons bien là que nous sommes au cœur des préoccupations partagées au plan international d’améliorer la prévention chez les gays.